| 区 分 | |
チェック |
| 必要事項 （本人分） |
・氏 名 | |
| ・生年月日 | ||
| ・住所（郵便番号も） | ||
| ・基礎年金番号（社会保険適用者） | ||
| ・雇用保険被保険者証（雇用保険適用者） 無い場合には、前職の勤務先 |
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| ・給与の額（基本給、緒手当、残業代含む） | ||
| 必要事項 （被扶養者分） 健康保険の被扶養者で す。 ＊添付書類等は 被扶養者に移動が を見てください。 |
・氏名 | |
| ・生年月日 | ||
| ・同居、別居の別 | ||
| ・配偶者の場合には基礎年金番号 | ||
| ・続柄 | ||
| ・職業 （学校に通っている場合には学年：高校２年 等） |
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| ・収入（年金収入も含む）学生の場合等で別居している場合には 仕送り額、またその額が確認できる書類 |
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| 必要書類等 | ・雇い入れられる本人の認印 | |
| ・配偶者を社会保険の被扶養者に入れる場合には、その配偶者の 年金手帳（基礎年金番号通知書） |
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| ・会社のゴム印及び実印 | ||
| ・雇い入れ日を確認できるタイムカード、出勤簿等 |
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